1. Introduzione
Nella sclerosi multipla l’attività fisica è una delle strategie non farmacologiche più studiate per migliorare funzione, autonomia e qualità di vita. Non è una promessa di guarigione, non sostituisce le terapie modificanti la malattia e non va proposta come soluzione universale. Però le evidenze disponibili indicano che, quando è adattato alla persona, l’esercizio può contribuire a migliorare equilibrio, cammino, endurance, fatica e qualità di vita nelle persone con sclerosi multipla. Una meta-analisi del 2024 ha riportato effetti favorevoli dell’esercizio su questi aspetti funzionali e sintomatici. (PubMed)
Nella pratica, però, emerge una domanda meno comoda: perché alcune persone con sclerosi multipla rispondono molto bene all’allenamento, mentre altre, pur impegnandosi, ottengono risultati più lenti, instabili o difficili da percepire?
Questa variabilità non significa che l’esercizio “non funzioni”. Significa che nella sclerosi multipla la risposta all’allenamento dipende da molti fattori: livello di disabilità, fatica neurologica, sonno, dolore, farmaci, sensibilità al caldo, stato infiammatorio, composizione corporea, alimentazione, recupero, salute intestinale e capacità di sostenere il programma nel tempo.
Negli ultimi anni, tra i possibili fattori coinvolti in questa risposta individuale, la ricerca ha iniziato a osservare con crescente attenzione anche il microbiota intestinale. Il tema è affascinante, ma anche delicato. Da una parte, esistono dati reali che suggeriscono un dialogo tra intestino, sistema immunitario, metabolismo e sistema nervoso. Dall’altra, il microbiota è diventato terreno fertile per semplificazioni eccessive: test commerciali, probiotici “miracolosi”, diete anti-infiammatorie raccontate come se bastasse correggere due batteri per cambiare il decorso della malattia.
La scienza, almeno per ora, dice qualcosa di più interessante e più prudente: il microbiota potrebbe essere un pezzo del puzzle, non il regista unico della sclerosi multipla.
2. Contesto scientifico
Esercizio fisico nella sclerosi multipla: perché conta
Per molto tempo, alle persone con sclerosi multipla veniva consigliato di evitare sforzi eccessivi, soprattutto per paura di peggiorare la fatica o i sintomi. Oggi questa visione è superata. L’esercizio fisico, se ben dosato, è considerato uno strumento utile nella gestione della malattia, soprattutto per preservare o migliorare capacità funzionale, forza, equilibrio, cammino e qualità della vita.
Questo non significa che “più allenamento” sia sempre meglio. Nella sclerosi multipla la dose conta moltissimo. Un programma troppo intenso, mal distribuito o non compatibile con la fatica può peggiorare la percezione di esaurimento, aumentare il rischio di abbandono e rendere l’allenamento un ulteriore stress. L’obiettivo non è “spaccarsi”, ma creare uno stimolo sostenibile, ripetibile e progressivo.
Una revisione del 2024 sugli avanzamenti e le sfide dell’esercizio nella sclerosi multipla sottolinea proprio questo punto: l’allenamento è un comportamento di salute rilevante nella gestione delle molte manifestazioni della malattia, ma resta necessario migliorare personalizzazione, aderenza e trasferibilità pratica degli interventi. (PMC)
Microbiota intestinale: non solo digestione
Con microbiota intestinale si intende l’insieme dei microrganismi che abitano il tratto gastrointestinale. Non si tratta solo di “batteri della digestione”. Il microbiota partecipa alla fermentazione di alcune fibre, produce metaboliti, dialoga con il sistema immunitario, contribuisce alla funzione di barriera intestinale e può influenzare processi metabolici e infiammatori.
Nella sclerosi multipla questo è particolarmente interessante perché la malattia coinvolge il sistema immunitario e il sistema nervoso centrale. L’idea che l’intestino possa contribuire a modulare l’immunità non è fantascienza. Una review pubblicata su Nature Reviews Neurology ha discusso il possibile ruolo del microbiota intestinale nella sclerosi multipla, con particolare attenzione al dialogo tra microbiota, immunità e sistema nervoso. (PubMed)
Attenzione però: dire che il microbiota può influenzare il sistema immunitario non significa dire che “la sclerosi multipla nasce dall’intestino” o che “curando la disbiosi” si possa controllare la malattia. Questa è la differenza tra una lettura scientifica e una scorciatoia da brochure con font elegante.
Il concetto di “disbiosi” va usato con cautela
Il termine disbiosi viene spesso usato per indicare un’alterazione del microbiota rispetto a una condizione considerata normale o favorevole. Il problema è che non esiste un unico microbiota “perfetto” valido per tutti. Il microbiota varia in base a dieta, età, ambiente, farmaci, antibiotici, geografia, stile di vita e metodiche di analisi.
Nelle persone con sclerosi multipla sono state osservate differenze nella composizione del microbiota rispetto ai controlli sani. Una revisione sistematica del 2020 ha sintetizzato gli studi disponibili sulla composizione del microbiota intestinale nella sclerosi multipla, rilevando differenze rispetto alle persone senza SM, ma anche una forte eterogeneità tra gli studi. (PubMed)
Più recentemente, una meta-analisi del 2024 ha cercato di identificare pattern comuni di microbiota associati alla sclerosi multipla attraverso studi geograficamente e tecnicamente diversi. Questo tipo di lavoro è importante perché prova a distinguere segnali più consistenti dal rumore metodologico, ma non trasforma ancora il microbiota in uno strumento diagnostico o terapeutico pronto per l’uso quotidiano. (PubMed)
3. Cosa dice davvero la scienza
L’esercizio fisico può aiutare, ma la risposta è individuale
La letteratura supporta l’utilità dell’esercizio fisico nella sclerosi multipla, ma non tutti ottengono gli stessi benefici. La meta-analisi del 2024 pubblicata su Frontiers in Public Health ha concluso che l’esercizio può migliorare equilibrio, capacità di cammino, endurance, fatica e qualità di vita. Gli autori riportano inoltre che diversi tipi di esercizio possono avere effetti differenti sui vari esiti, con risultati influenzati anche dalle caratteristiche dei partecipanti. (PubMed)
Questo punto è clinicamente importante. Una persona con SM recidivante-remittente, minima disabilità, buon sonno e discreta massa muscolare non risponderà necessariamente come una persona con forma progressiva, marcata fatica, dolore, spasticità, ridotta mobilità e anni di sedentarietà forzata. Parlare genericamente di “allenamento per la SM” rischia quindi di essere troppo grossolano.
L’esercizio va considerato come un farmaco comportamentale: può essere molto utile, ma servono dose, frequenza, progressione, recupero e monitoraggio.
Il microbiota nella sclerosi multipla: associazione, non destino
Le revisioni disponibili indicano che nelle persone con sclerosi multipla possono essere presenti alterazioni del microbiota intestinale. Alcuni lavori hanno discusso una possibile riduzione o alterazione di batteri coinvolti nella produzione di acidi grassi a corta catena, metaboliti che possono avere effetti sul metabolismo e sull’immunoregolazione. Una review del 2023 ha riportato che nella SM è stata osservata disbiosi intestinale e che molte delle alterazioni riguardano batteri legati agli acidi grassi a corta catena. (PubMed)
Tuttavia, questi dati non dimostrano automaticamente causalità. Non sappiamo sempre se certe alterazioni del microbiota siano una causa, una conseguenza o un correlato della malattia, dello stile di vita, dei farmaci, della dieta, della disabilità o di altri fattori. Inoltre, gli studi differiscono per popolazione, metodiche di sequenziamento, campioni analizzati, dieta dei partecipanti, terapie in corso e criteri di inclusione.
Una revisione sistematica del 2024 ha esaminato il rapporto tra microbioma intestinale, attività di malattia, decorso e progressione della disabilità nella sclerosi multipla. Questo conferma l’interesse crescente per il tema, ma anche la necessità di distinguere tra associazioni biologicamente plausibili e strumenti clinici già validati. (PubMed)
Microbiota, metabolismo e risposta all’esercizio: cosa aggiunge lo studio di Wang
Lo studio di Wang e colleghi, pubblicato nel 2025 su Cell Metabolism e indicizzato su PubMed con PMID 41260222, non è uno studio specifico sulla sclerosi multipla. È però rilevante perché mostra, in ambito metabolico, che il dialogo tra microbiota intestinale e tessuto adiposo può modulare la risposta all’esercizio fisico. Gli autori descrivono un meccanismo in cui il microbiota contribuisce a influenzare la disponibilità di leucina e il rilascio da parte del tessuto adiposo del recettore solubile dell’interleuchina-6, sIL-6R, con effetti sulla sensibilità insulinica e sul controllo glicemico. (PubMed)
Questo dato è interessante per almeno tre motivi.
Primo: suggerisce che l’efficacia dell’esercizio non dipende solo da muscoli, cuore e polmoni, ma anche dall’ambiente metabolico e infiammatorio in cui l’esercizio avviene.
Secondo: rafforza l’idea che il tessuto adiposo non sia un semplice deposito di energia, ma un organo attivo, capace di produrre segnali che influenzano metabolismo e infiammazione.
Terzo: apre alla possibilità che, in futuro, microbiota e metabolismo possano aiutare a comprendere perché alcune persone rispondono meglio di altre a un programma di allenamento.
Ma bisogna essere rigorosi: questo studio non dimostra che lo stesso meccanismo spieghi la fatica nella sclerosi multipla, né che manipolare il microbiota migliori la risposta all’esercizio nelle persone con SM. È una tessera interessante, non il quadro completo.
Dieta, microbiota e sclerosi multipla
Il rapporto tra dieta, microbiota e sclerosi multipla è molto studiato, ma ancora lontano da conclusioni definitive. Alcune review hanno discusso come diversi pattern alimentari possano modulare il microbiota e potenzialmente influenzare infiammazione, metabolismo e salute generale nelle persone con SM. Una review del 2022 ha esaminato il ruolo di dieta e microbioma intestinale nella sclerosi multipla, sottolineando il potenziale interesse delle strategie nutrizionali, ma anche la necessità di evitare conclusioni premature. (PMC)
A oggi, le raccomandazioni più ragionevoli non puntano su protocolli estremi, ma su un’alimentazione di buona qualità: ricca di alimenti vegetali, fibre, cereali integrali, legumi, frutta, verdura, frutta secca, semi, pesce e grassi insaturi; povera di carni lavorate, eccesso di grassi saturi e prodotti ultraprocessati. Questo approccio non “cura” la SM, ma è coerente con la salute metabolica, cardiovascolare e intestinale.
4. Cosa non dice la scienza
Non dice che la sclerosi multipla dipenda dal microbiota
Il microbiota può essere coinvolto nei processi immunitari, ma la sclerosi multipla resta una malattia complessa, multifattoriale, nella quale interagiscono predisposizione genetica, fattori ambientali, immunità, infezioni pregresse, vitamina D, fumo, obesità in età giovanile e altri elementi ancora oggetto di studio.
Ridurre tutto al microbiota sarebbe scientificamente scorretto. Sarebbe anche pericoloso, perché sposta l’attenzione da terapie validate e percorsi multidisciplinari verso soluzioni semplicistiche.
Non dice che “curare la disbiosi” migliori automaticamente la fatica
La fatica nella sclerosi multipla è un sintomo complesso. Può dipendere da fattori neurologici, infiammatori, sonno disturbato, dolore, depressione, farmaci, decondizionamento, anemia, disturbi tiroidei, temperatura, scarsa qualità del recupero e altri elementi clinici. Il microbiota potrebbe contribuire indirettamente ad alcuni processi, ma non abbiamo prove sufficienti per dire che correggere una presunta disbiosi migliori automaticamente la fatica.
Quando qualcuno promette “energia ritrovata” solo attraverso intestino, probiotici o detox, conviene alzare un sopracciglio. Anche due, se disponibili.
Non dice che i test commerciali del microbiota possano guidare dieta e allenamento nella SM
I test commerciali del microbiota possono fornire informazioni descrittive su un campione fecale, ma nella maggior parte dei casi non hanno ancora una validazione clinica sufficiente per guidare in modo preciso una dieta, un’integrazione o un programma di allenamento nella sclerosi multipla.
Il rischio è trasformare dati complessi in indicazioni troppo nette: “ti manca questo batterio, quindi devi prendere questo integratore”. Al momento, questa è più spesso una semplificazione commerciale che una pratica evidence-based.
Non dice che i probiotici siano inutili, ma nemmeno che siano sempre utili
I probiotici possono avere indicazioni specifiche in alcune condizioni, ma il loro effetto è ceppo-specifico, dose-specifico e contesto-specifico. Non esiste “il probiotico per la sclerosi multipla” valido per tutti. Una review del 2023 sugli interventi di modulazione del microbiota nella sclerosi multipla ha esplorato gli studi clinici disponibili, ma il campo resta ancora in evoluzione e non consente raccomandazioni generalizzate solide per tutti i pazienti. (PubMed)
Questo non significa chiudere la porta alla ricerca sui probiotici. Significa evitare di vendere come certezza clinica ciò che oggi è ancora oggetto di studio.
5. Implicazioni pratiche, senza promesse
Ciò che è supportato
È supportato l’uso dell’esercizio fisico adattato come parte della gestione della sclerosi multipla. Le evidenze indicano possibili benefici su equilibrio, cammino, endurance, fatica e qualità di vita, soprattutto quando l’intervento è costruito in modo progressivo e compatibile con la persona. (PubMed)
Nella pratica, questo significa combinare in modo intelligente:
- esercizi di forza;
- lavoro aerobico dosato;
- esercizi per equilibrio e controllo motorio;
- mobilità;
- strategie di gestione della fatica;
- recupero adeguato;
- progressione graduale.
È supportato anche il fatto che una buona qualità alimentare sia importante per la salute generale, metabolica e cardiovascolare. Nella SM questo conta molto, perché composizione corporea, sedentarietà, farmaci, ridotta mobilità e infiammazione possono rendere più fragile l’equilibrio metabolico.
Ciò che è plausibile
È plausibile che una dieta ricca di fibre e alimenti vegetali contribuisca a un ambiente intestinale più favorevole. È plausibile che un miglior stato metabolico aiuti a tollerare meglio l’attività fisica. È plausibile che intestino, sistema immunitario, tessuto adiposo e muscolo dialoghino tra loro anche nelle persone con sclerosi multipla.
È anche plausibile che una persona con migliore composizione corporea, minore infiammazione metabolica, migliore qualità del sonno e alimentazione più equilibrata possa rispondere meglio all’allenamento rispetto a una persona in una condizione di maggiore stress fisiologico.
Ma plausibile non significa dimostrato in modo definitivo. E soprattutto non significa che esista una scorciatoia.
Ciò che è ancora ipotetico
È ancora ipotetico usare il microbiota per personalizzare l’allenamento nella sclerosi multipla.
È ancora ipotetico prescrivere probiotici con l’obiettivo specifico di migliorare la risposta motoria o ridurre la fatica neurologica.
È ancora ipotetico modificare il microbiota per rallentare la progressione della malattia.
È ancora ipotetico usare un test del microbiota per decidere quale dieta sia “giusta” per una persona con SM.
Questi scenari potrebbero diventare più concreti in futuro, ma oggi vanno collocati nell’ambito della ricerca, non della promessa clinica.
Cosa può fare oggi una persona con sclerosi multipla
Un approccio prudente e concreto può includere alcune strategie:
- seguire un programma di esercizio adattato, progressivo e realistico;
- evitare sia l’inattività sia l’eccesso di allenamento non recuperato;
- curare la forza muscolare, perché è fondamentale per autonomia, equilibrio e funzione;
- inserire lavoro aerobico compatibile con fatica, calore e livello funzionale;
- mantenere una dieta ricca di fibre, verdura, frutta, legumi e cereali integrali;
- dare spazio a fonti proteiche adeguate, utili per preservare massa muscolare;
- limitare carni lavorate, eccesso di alcol, prodotti ultraprocessati e diete inutilmente restrittive;
- usare antibiotici solo quando prescritti;
- non assumere probiotici “a caso” solo perché si parla di microbiota;
- valutare sempre sintomi intestinali persistenti con professionisti competenti.
Queste indicazioni non servono a “curare l’intestino” in senso vago. Servono a costruire un ambiente più favorevole alla salute generale, al recupero e alla continuità dell’allenamento.
6. Conclusione
Nella sclerosi multipla l’esercizio fisico è una strategia importante, ma la risposta non è uguale per tutti. Alcune persone migliorano rapidamente forza, equilibrio, cammino e qualità di vita; altre hanno un percorso più lento, discontinuo o condizionato da fatica, dolore, sonno, farmaci, disabilità e recupero.
Il microbiota intestinale potrebbe essere uno dei fattori che modulano questo equilibrio. Le evidenze mostrano differenze nel microbiota delle persone con sclerosi multipla rispetto ai controlli e suggeriscono un possibile dialogo tra intestino, sistema immunitario e metabolismo. Allo stesso tempo, studi recenti in ambito metabolico indicano che il microbiota può influenzare la risposta all’esercizio attraverso vie che coinvolgono tessuto adiposo e segnali infiammatori, come nel lavoro di Wang e colleghi su leucina e sIL-6R. (PubMed)
Ma il messaggio corretto non è che il microbiota “spiega” la sclerosi multipla o che basti correggere una disbiosi per migliorare fatica e allenamento. Il messaggio corretto è che la persona con SM va considerata nella sua complessità: sistema nervoso, sistema immunitario, intestino, muscolo, tessuto adiposo, alimentazione, sonno, farmaci e stile di vita non sono compartimenti isolati.
La strada più solida, oggi, non è inseguire test o protocolli miracolosi. È costruire un approccio personalizzato, sostenibile e scientificamente fondato: esercizio dosato, alimentazione di qualità, attenzione alla composizione corporea, gestione della fatica, recupero adeguato e spirito critico davanti alle promesse troppo semplici.
Perché nella sclerosi multipla la complessità non va semplificata a forza. Va capita, rispettata e gestita con metodo.
Non sai da dove partire?
Ho raccolto qui le risorse principali, gli articoli, il libro e i modi per contattarmi:
